ก่อนที่จะเริ่มการบรรยายในหัวข้อนี้ ขอทำความเข้าใจก่อนว่า
เป้าหมายที่สำคัญในการรักษาที่นำมา Review ครั้งนี้คือ การ
ป้องกันกระดูกหักที่เกิดจากภาวะกระดูกพรุน ประเด็นที่ อยาก
จะชี้ให้ เห็นอีกประการหนึ่งก็คือ "All clinical trials are not
equal"       ไม่เพียงแต่รูปแบบวิธีการวิจัยเท่านั้นที่ต้องนำมา
พิจารณา    ยังต้องคำนึงถึงขนาดของผลต่างที่ได้จากการวิจัย
ความแม่นยำ (confidence  interval) และมีวิจัยอื่น ๆ ที่ให้
ผลในทางเดียวกันมายืนยันหรือไม่ (consistency)

ขอบเขตของ evidence-based review ในการรักษาภาวะ
กระดูกพรุนที่จะกล่าวถึงได้แก่

- HRT
- Calcitonin
- Bisphosphonates    (Alendronate. Risedronate)
 - SERM / Raloxident
- Active vitamin D analogues


  HRT    เป็นการรักษาที่มีผู้ทำการวิจัยเป็นจำนวนมาก   แต่ส่วนใหญ่ของการวิจัยเป็นเพียง
observational analyses  มีอคติในการเลือกกลุ่มประชากร  เนื่องจากประชากรที่ใช้  HRT
มักจะมีการศึกษาสูงกว่า    รู้จักเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์    ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
โอกาสเกิดโรคหลอดเลือกและหัวใจจึงต่ำกว่า จนกระทั่งในระยะ 5 ปี  ที่ผ่านมาเริ่มมีการศึกษา
แบบ prospective  โดยใช้เป็นเป้าหมายสำคัญเป็นเรื่องการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจเช่น
กัน การศึกษาแรก ๆ ที่ตีพิมพ์เกี่ยวกับเรื่องนี้  และเป็น prospective randomized double-
blindedtrial ก็คือ HERS  (Heart Estrogen Replacement Study)  ซึ่งไม่พบว่า  HRT
สามารถป้องกันโรคหลอดเลือดและหัวใจแต่อย่างใด เช่นเดียวกับการป้องกันการหักของกระดูก
สะโพก และ กระดูกอื่น ๆ จาก HERS ไม่พบความแตกต่างในระหว่างกลุ่มที่ได้รับ HRT  และ
กลุ่มที่ไม่ได้รับความจริงที่ขัดแย้งกันเช่นนี้คงต้องการการยืนยันจากการศึกษาวิจัยที่รัดกุมต่อไป

  Raloxifene มีการศึกษาแบบ prospective randomized double-blinded placebo-controlled
ที่มีชื่อย่อว่า MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) ที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพใน
การลดการเกิดกระดูกสันหลังหักลงได้ถึงร้อยละ 50 แต่เมื่อดูถึงการป้องกัน non-vertabral fractures
และ hip fracture แล้ว reloxifene ไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุมแต่อย่างใด

  Calcitonin เป็นฮอร์โมนที่มีมานานแล้วแต่กลับมีการศึกษาน้อยมาก มีการศึกษาที่มีขนาดใหญ่และเป็น
prospective randomized double-blinded palcebo-controlled เพียงการศึกษาเดียวคือ PROOF
(Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures) แม้ว่าจะมีผลสรุปออกมาว่า nasal calcitonin
ในขนาด 200 IU จะลดการเกิดการหักของกระดูกสะโพกก็ตาม แต่การศึกษานี้มีข้อน่าสงสัยอยู่มาก เช่นมี drop out rate สูง (จากจำนวนอาสาสมัครเข้าร่วมโครงการ 1,255 คนมีเพียง 378 คนเท่านั้นที่ร่วมโครง
การวิจัยจนครบ 5 ปี)  ทั้งผู้วิจัยและอาสาสมัครไม่ได้ถูกปกปิด  (blinded)  จาก  outcomes  ที่สำคัญเช่น
ความหนาแน่นของกระดูก ความน่าเชื่อถือของการวิจัยนี้จึงมีค่อนข้างน้อย

  Active Vitamin D Analoques แม้ว่าจะมีการใช้กันอย่างกว้างขวางในประเทศแถบทวีปอเมริกา
เหนือก็ตามแต่ไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันประสิทธิภาพในการป้องกันกระดูกหักเนื่องจากภาวะ
กระดูกพรุน

  Bisphosphonates (Alendronate, Risedronate) ยากในกลุ่มนี้นับเป็นการรักษาที่มีหลัก
ฐานทางการวิจัยดีที่สุดที่สนับสนุนว่าประสิทธิภาพในการป้องกันการหักของ


         



รูปที่ 14
กระดูกเนื่องจากภาวะกระดูกพรุนได้    การวิจัยที่เป็นที่รู้จัก
กันดี  ก็คือ  FIT (The Fracture Intervention Trial) โดย
ผลการศึกษาพบว่า  Alendronate  เมื่อครบ 1 ปี  สามารถ
ลดการเกิดการหักของกระดูกสันหลังลงไปอย่างมีนัยสำคัญ
ทางคลินิก (ลดลงถึงร้อยละ 59)
 
และถ้ามาแยกดูในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการหักของกระดูกสันหลัง กับกลุ่มที่ไม่มีความเสี่ยง ก็ยังพบ
ว่า Alendronate สามารถลดการหักของกระดูกในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มได้เกินกว่าร้อยละ 40 Risedronate ก็
มีการศึกษาสนับสนุนการป้องกันการหักของกระดูกสันหลังในทำนอนเดียวกัน

สำหรับการป้องกันการหักของกระดูกสะโพกนั้น Alendronate ก็มีข้อมูลที่แสดงถึงการลดการหักของกระดูก
สะโพกได้ถึงร้อยละ 50 ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีหรือไม่มีการหักของกระดูกสันหลังร่วมด้วย

 
  รูปที่ 14 รูปที่ 15

     


รูปที่ 16
นอกจากนี้ในด้าน  consistent   ของการวิจัยก็พบว่า
Alendronate  มีการวิจัยใหญ่  ๆ  หลายรายงานที่ยืน
ยันประสิทธิภาพการป้องกันการหักของกระดูกสะโพก
ในขณะที่  Risedronate มี consistent ค่อนข้างน้อย
ในหลาย ๆ การศึกษาซึ่งยังเป็นที่น่าสังเกตว่าจะให้ได้
ผลดีจริงหรือไม่



  รูปที่ 17
โดยสรุปแล้วจะเห็นว่ามีเพียง Alendronate เท่านั้นที่
สามารถป้องกันการหักของกระดูกสันหลัง และกระดูก
สะโพกได้ และให้ผลไปในทางเดียวกันทั้งหมดในทุกๆ
การศึกษา (consistent) นอกจากนี้ยังเป็นที่น่าสังเกตุ
ด้วยว่ายาที่สามารถอัตราการหักของกระดูกสันหลังไม่
ได้หมายความว่ายานั้นจะสามารถลดอัตราการหักของ
กระดูกสะโพกเสมอไป  ยกเว้น  A l e n d r o n a t e
        


| กลับหน้าหลัก | NEXT | BACK | DOWNLOAD | TOP |